Conceptos Básicos y Fisiopatología

¿Sabías que dos tercios de los adultos mayores tienen divertículos sin siquiera saberlo? La enfermedad diverticular ocurre cuando la mucosa del colon se protruye a través de puntos débiles de la pared muscular, especialmente donde entran los vasos sanguíneos.

Hay tres términos clave que debes dominar: diverticulosis (divertículos sin infección), diverticulitis (cuando se inflaman e infectan), y enfermedad diverticular (todo el espectro de problemas). En México y Occidente, el 90% de los casos afectan el colon sigmoides.

La causa principal es la dieta baja en fibra, que produce heces pequeñas y duras. Esto aumenta la presión dentro del colon durante la defecación, causando la herniación de la mucosa. Con la edad, la pared del colon se debilita por cambios en el colágeno y aumento de elastina.

💡 Dato clave: La incidencia aumenta dramáticamente con la edad: 10% a los 40 años, 40% a los 60 años, y hasta 60% a los 80 años.

Los principales factores de riesgo incluyen edad avanzada, dieta baja en fibra, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, y consumo de AINEs. El tabaco es especialmente peligroso porque aumenta el riesgo de diverticulitis complicada.

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico

El 70-80% de las personas con diverticulosis nunca presentan síntomas. Sin embargo, cuando los síntomas aparecen, el más característico es el dolor en el cuadrante inferior izquierdo que empeora después de comer y mejora al expulsar gases o defecar.

Otros síntomas incluyen náuseas, flatulencia, meteorismo y cambios en las deposiciones. Lo importante es que en la diverticulosis simple NO hay fiebre, leucocitosis ni signos de irritación peritoneal.

La colonoscopia es el método diagnóstico de elección para confirmar la presencia de divertículos. También se puede usar el colon por enema, aunque es menos preciso. Cualquier paciente con síntomas necesita exploración del colon para descartar cáncer.

💡 Recuerda: Si hay fiebre y leucocitosis, ya no es diverticulosis simple sino diverticulitis.

El diagnóstico diferencial incluye cáncer colorrectal, apendicitis aguda, enfermedad de Crohn, colitis isquémica y pielonefritis. El tratamiento de la diverticulosis sintomática se basa en dieta rica en fibra, líquidos abundantes, y espasmolíticos por períodos cortos.

Diverticulitis y Complicaciones

La diverticulitis es el proceso inflamatorio que ocurre cuando un divertículo se perfora, ya sea microscópica o macroscópicamente. Se presenta con la tríada clásica: dolor en fosa ilíaca izquierda + fiebre + leucocitosis.

Existen dos formas principales: diverticulitis simple (75% de casos) causada por microperforación limitada por la grasa pericólica, y diverticulitis complicada (25%) con desarrollo de abscesos, fístulas, obstrucción o perforación libre.

La clasificación de Hinchey es fundamental para el manejo:

• Estadío I: Absceso pericólico localizado
• Estadío II: Absceso a distancia $pélvico/retroperitoneal$
• Estadío III: Peritonitis purulenta
• Estadío IV: Peritonitis fecal

💡 Importante: En diverticulitis aguda, la colonoscopia está CONTRAINDICADA por riesgo de perforación.

El diagnóstico se confirma con TC de abdomen con contraste oral y endovenoso, que muestra engrosamiento de pared colónica, rarefacción de grasa pericólica, y posibles abscesos o fístulas.

Tratamiento y Manejo

El tratamiento varía según la clasificación de Hinchey. Hinchey I se maneja ambulatoriamente con dieta líquida y antibióticos orales $ciprofloxacina + metronidazol$ por 7-10 días, evitando morfina porque aumenta la presión intracolónica.

Hinchey II requiere internación con antibióticos endovenosos, hidratación parenteral y drenaje percutáneo si el absceso es >4 cm. Hinchey III/IV necesitan cirugía de urgencia, con laparoscopia y lavado peritoneal para III, y resección de sigmoides para IV.

Las complicaciones importantes incluyen abscesos diverticulares (15% de diverticulitis), fístulas $2$, obstrucción/estenosis por ataques repetidos, y hemorragia diverticular $30-40$.

💡 Cirugía de urgencia: Se indica por falta de respuesta al tratamiento conservador, sepsis, obstrucción, perforación, fístula, o abscesos no drenables.

La hemorragia diverticular es más frecuente en colon derecho, con 80% que se autolimitan. En casos estables, la colonoscopia permite diagnóstico y tratamiento endoscópico con métodos de inyección, térmicos o mecánicos como clips.